胃癌作為中國的特色疾病之一，發病率與死亡率居高不下，是我國人民群眾生命健康的嚴峻考驗。近年來，免疫檢查點抑制劑的引入改變了一線治療格局。達伯舒?(信迪利單抗注射液)是由信達生物制藥和禮來制藥共同合作研發的創新PD-1抗體，其亮眼的全人群獲益數據為胃癌患者帶來了希望之光。2023年1月18日，國家醫保局、人社部印發了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》，同年3月起正式實施，信迪利單抗胃癌適應癥正式進入國家醫保目錄，成為胃癌領域被納入醫保的免疫治療藥物，并持續被2023年版國家醫保目錄納入，被醫保覆蓋已歷時已一年有余。

　　有幸邀請到浙江大學附屬邵逸夫醫院潘宏銘教授、浙江省腫瘤醫院應杰兒教授為我們回顧信迪利單抗胃癌適應癥進入醫保對患者經濟及臨床實踐的影響。

　　Q1: 信迪利單抗于2023年被納入國家醫保目錄，至今已歷時一年有余，是第一款進入醫保治療胃癌的PD-1產品。請您談談在這一年中，信迪利單抗為我國胃癌患者帶來哪些實際獲益?

　　潘宏銘教授：ORIENT-16研究結果證實，與安慰劑聯合XELOX方案相比，信迪利單抗聯合XELOX方案一線治療HER2陰性晚期胃癌患者可顯著改善全人群及PD-L1 CPS≥5人群的總生存期(OS)，且安全性與既往報道的免疫檢查點抑制劑相關研究結果基本一致，取得療效安全性雙獲益?；谠撗芯拷Y果，信迪利單抗聯合化療一線治療胃癌適應癥于2023年被正式納入國家醫保藥品目錄。這一決策為廣大胃癌患者帶來了實質性的獲益。在被納入國家醫保目錄的一年以來，患者經濟壓力減輕，用藥依從性提高，醫患溝通更流暢。這不僅提升了診療體驗，也為藥物發揮療效創造了有利條件。

　　應杰兒教授：中國面臨胃癌發病率高、初診患者分期晚的嚴峻考驗，亟需療效好的藥物供臨床使用。近年來，免疫治療在系列研究中展示出了良好的生存獲益，其中，ORIENT-16研究的全人群無進展生存期(PFS)、OS的陽性結果尤為亮眼，因此2023年國家醫保目錄納入信迪利單抗聯合XELOX方案用于HER2陰性胃癌一線治療，不論PD-L1狀態。在過去一年的臨床實踐中，也觀察到該聯合方案表現與既往研究一致，為患者提供了療效和經濟的雙重保障。

　　Q2: 近十年來，免疫治療在腫瘤領域捷報頻傳，出現了多項突破性進展。2023年末，ORIENT-16研究全文在JAMA(IF:120.7)主刊重磅發表，為免疫治療在胃癌中的探索添上了亮眼的一筆，請您介紹該研究背景、設計及結果.

　　潘宏銘教授：東亞人群與歐美人群在生理特征上有所差異，中國胃癌的生物學行為也有別于西方國家。鑒于此，臨床工作者不能盲目迷信歐美數據，而應重視本土循證醫學證據的指導價值。在這方面，ORIENT-16研究作為全球胃癌一線免疫治療III期臨床研究登上JAMA主刊，得到了國際醫學界的廣泛認可，彰顯了中國在臨床研究領域的實力。

　　登上JAMA主刊與其精妙的研究設計、優秀的療效結果密不可分。第一，入組患者均為中國胃癌患者，代表了中國人群特有的疾病特點，和全球研究相比，其結果對中國臨床更具指導價值。其次，該研究納入更廣泛的胃癌患者，更符合臨床實際。如僅要求患者有可觀察病灶，而非可測病灶;將CPS評分作為分層因素，而非入組標準。長期隨訪結果顯示，信迪利單抗聯合XELOX方案不僅在PD-L1 CPS≥5的HER2陰性胃癌患者取得了19.2個月的中位OS(19.2個月vs 12.9個月;HR=0.59，P<0.0001)，而且在全人群中也有顯著OS獲益(15.2個月vs 12.3個月;HR=0.68;P<0.0001)。

　　基于ORIENT-16研究結果，2022年NMPA批準信迪利單抗聯合XELOX方案用于不可切除的局部晚期、復發或轉移性的胃癌一線治療，為中國胃癌患者提供了規范化診療的優選用藥方案。

　　應杰兒教授：被期刊青睞的原因有以下幾點：第一，近幾年，免疫治療一直是醫學界熱點話題，備受關注。第二，ORIENT-16研究專注免疫治療，入排標準貼近中國的真實情況，設計實用性佳。例如，患者整體體能狀態較差，有超過90%的患者存在轉移，超過70%的患者PS評分是1分。第三，即使是在患者基線狀態較差的情況，ORIENT-16研究也取得了令人驚喜的全人群陽性結果，顯示出信迪利單抗聯合XELOX方案的有效性，對中國患者臨床用藥具有重要的指導意義。

　　Q3：胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一，發病率居中國惡性腫瘤發病率的第3位，嚴重危害中國人民生命健康。能否請您談談當下中國胃癌一線治療策略?

　　潘宏銘教授：胃癌是全球第五大常見癌癥。作為胃癌的高發地區之一，中國多數患者常伴有遠處轉移，且占比和死亡率高于其他東亞國家。由于一線的良好預后會為二線以及后線治療帶來更多機會，因此，有效的一線治療策略對提高患者的生存至關重要。既往一線治療以手術、放化療為主;隨著科研結果的不斷披露，治療手段逐漸更精準與多元。對于HER2陽性胃癌患者，可抗HER2靶向治療;對于HER2陰性患者，免疫聯合化療是一線標準治療方案，但還需進一步評估PD-L1狀態，以確定具體的治療方案。2023年CSCO胃癌診療指南推薦信迪利單抗聯合XELOX方案用于全人群，不論PD-L1表達狀態：對于PD-L1 CPS≥5的患者，信迪利單抗聯合XELOX方案為Ⅰ級推薦;對于PD-L1 CPS<5或檢測不可及的患者，信迪利單抗聯合XELOX方案為Ⅱ級推薦(1B類證據)。該適應癥也被成功納入醫保目錄，為中國胃癌患者帶來了療效好、可及性強的一線治療的優選方案。

　　應杰兒教授：近年來，胃癌一線治療策略發生了重大變革，更著重于根據患者分子分型進行分層管理與個體化醫療。這個過程中分子檢測居功至偉， HER2、PD-1/PD-L1、MMR以及Claudin18.2等靶點的檢測均有切實可靠的用藥指導價值，多項研究顯示針對這類靶點的免疫治療藥物可為胃癌患者帶來顯著生存獲益。此外，營養支持治療也更被臨床所重視。胃癌患者常常存在營養不良的情況或合并消化道癥狀，因此，對該類癥狀管理和營養支持能為抗腫瘤治療提供重要后勤保障，從而增強治療效果，提高患者生活質量。

　　Q4: 結合臨床研究與實踐，您如何看待胃癌患者PD-L1表達與其接受免疫治療獲益的關系?PD-L1檢測結果是否會影響您的臨床決策?

　　潘宏銘教授：PD-L1的表達與免疫治療療效呈正相關，即表達越高，生存獲益越好。然而，不能武斷地排除PD-L1低表達或不表達的患者使用免疫檢查點抑制劑獲益的可能。原因有二，其一是檢測結果可能出現假陰性，其二是ORIENT-16研究結果也證實胃癌全人群可從免疫治療中獲益。信迪利單抗是目可醫保報銷用于一線治療胃癌全人群的PD-1單抗，具有良好的可及性和經濟性，獲得了臨床的廣泛認可和應用。

　　應杰兒教授：近年來，臨床愈發重視PD-L1檢測，并得到了權威指南推薦4。對于HER2陰性患者，部分臨床研究顯示，PD-L1 CPS≥5的人群PFS和OS獲益明確，但PD-L1 CPS低表達的人群獲益相對有限10;HER2陽性的患者也是如此。所以PD-L1檢測是臨床所需的。但免疫治療并非PD-L1高表達患者的特權，PD-L1低表達和不表達的患者也可使用包括信迪利單抗在內的免疫檢查點抑制劑。

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