尤文肉瘤(尤因肉瘤，ES)是一種主要發生在年輕患者的骨和軟組織腫瘤。尤文肉瘤的潛在病因是FET家族基因和ETS家族基因之間融合蛋白的形成。具有FET/ETS融合基因的腫瘤可能存在DNA損傷反應缺陷，并對PARP抑制劑(PARPi)敏感。然而，幾項研究表明，單獨使用PARPi不足以誘導有意義的抗腫瘤應答，需要將DNA損傷劑與PARPi聯合使用才能產生療效。因此，臨床前研究報告了PARPi與DNA損傷藥物(如替莫唑胺或伊立替康)聯用后的顯著應答。同樣，之前也有報道稱，靜脈注射大劑量維生素C(IVC)可通過產生活性氧誘導DNA損傷。這提示IVC聯合PARPi可能增加基因毒性應激，增強抗腫瘤反應。此外，與化療藥物不同，IVC可選擇性地誘導癌細胞的DNA損傷，且副作用明顯輕于化療藥物。ETS融合陽性ES缺乏可靠的DNA修復，部分原因是ETS融合產物與PARP1之間的相互作用，PARPi聯合IVC似乎是治療ETS融合陽性ES的一種合理且有效的組合。本文報告了2例轉移性尤文肉瘤患者接受IVC(1-1.5 g/kg)聯合PARPi(奧拉帕利300 mg BID或他拉唑帕利 1 mg/d)治療后的顯著緩解。這些觀察結果凸顯出晚期轉移性ES患者的治療需求尚未得到滿足。在這些病例中，PARPi與選擇性DNA損傷劑的聯合治療有效。這一病例經驗表明IVC可以納入基于PARPi的治療策略中。當然，需要進一步研究來證實這一聯合療法在治療伴有ETS融合的尤文肉瘤中的療效。

　　研究背景

　　尤文肉瘤(ES)是年輕人的第二常見骨腫瘤。ES通常是由FET和ETS家族基因之間的特征性融合事件引起的，這是該疾病的標志。常見的染色體重排是t(11;22)(q24;q12)，導致EWSR1-FLI1融合的產生(80–90%);第二個常見的重排是t(21;22)(q22;q12)，導致EWSR1-ERG(5-10%)，被認為通過轉錄失調在ES的發病機制中起關鍵作用。然而，這些融合基因目前無法直接進行藥物治療，因此需要靶向這些腫瘤的間接脆弱性。雖然強化全身化療和局部控制措施可使局部腫瘤患者的5年生存率提高至70%，但復發或轉移性ES患者預后較差。對于這些患者的有效治療，標準治療尚未達成共識，而且完全緩解罕見。轉移性ES患者的5年無事件生存率和總生存率仍然很低。因此，靶向FET-ETS融合驅動的腫瘤是治療策略的關鍵部分。

　　常見的染色體重排EWSR1-FLI和EWSR1-ERG融合具有相似的臨床特征和共同的生物學特性。融合產物破壞細胞的常規轉錄程序，導致致癌基因上調和抑癌基因下調。EWSR1-FLI1和EWSR1-ERG融合導致的轉錄失調和染色質重塑是ES腫瘤發生的關鍵組成部分。

　　PARP是DNA損傷修復系統的重要組成部分，而PARP1是PARP家族中活躍的酶。除了EWSR1-ETS融合基因破壞染色質重塑和轉錄活性外，ES細胞還表現出DNA修復機制的缺陷。從機制上講，EWS招募到PARP1可以調節PARylated PARP1從DNA損傷位點的解離，這是通過EWS和PARP1之間的相互作用實現的，從而促進正常細胞中的DNA修復。因此，尤文肉瘤中EWS-PARP1相互作用的缺乏導致PARP1在DNA損傷位點積聚并損害DNA修復過程。另一方面，EWSR1-ETS融合蛋白導致PARP表達增加，PARP與EWSR1-ETS融合基因的N端部分結合，增加融合蛋白的轉錄活性，最終促進腫瘤發生?？梢哉f，PARP和EWSR1-ETS融合基因之間存在正反饋作用。

　　ES細胞缺乏DNA損傷修復能力，然而，PARPi的抗腫瘤功效在臨床前和臨床研究中均有限。盡管PARPi功效低下的根本機制尚不清楚，但臨床前研究表明，將PARPi與化療藥物等基因毒性藥物相結合可能是一種有前景的新策略。例如，在Stewart等人進行的一項研究中，在引入DNA損傷性化療藥物后，EWS細胞系對PARP抑制劑的敏感性提高了1000倍。然而，PARPi聯合基因毒性化療可能是一把雙刃劍，會產生高水平的毒性。由于毒性風險較高，它們的聯合使用受到限制。在癌細胞中誘導基因毒性應激的另一種方法是使用高劑量靜脈注射維生素C(IVC)。從機制上講，IVC已被證明對癌細胞具有多種有害作用。首先，通過產生過氧化氫(H2O2)，IVC導致ROS的形成，從而選擇性殺死癌細胞，因為非癌細胞表達過氧化氫酶，可將過氧化氫轉化為水并阻止ROS的形成。其次，IVC可以增加10-11易位酶(TET)的活性，從而導致DNA去甲基化和表觀遺傳重編程，上調腫瘤抑制因子的表達。第三，IVC可能會抑制缺氧誘導因子1-α(HIF1α)活性，并通過增加HIF羥化酶、逆轉上皮-間質轉化并阻礙侵襲來抑制腫瘤生長。

　　研究者假設在治療ES時，PARPi的抗腫瘤活性可以通過與額外的DNA損傷劑結合來增強。由于基因毒性化療聯合PARPi的毒性局限，本病例研究中使用IVC作為基因毒性應激源與PARPi聯合治療了2名ES患者。2名患者經聯合治療后腫瘤均明顯縮小?？偟膩碚f，本研究提示IVC聯合PARPi可能為轉移性和/或難治性ES提供一種新的臨床解決方案。這2名患者的人口統計學數據、基因組變異和治療方案見表。

　　轉移性和/或復發性ES仍然是一個挑戰，患者的治療選擇有限、預后差且缺乏有效的標準治療。在本病例報告中，研究者證明了2例轉移性和難治性ES患者接受PARPi和IVC聯合治療后的顯著緩解。2例患者對奧拉帕利(300mg bid)或他拉唑帕利(1mg/d)聯合大劑量維生素C治療的耐受性良好。2例患者均不需要降低劑量。每周2次評估腎功能和電解質(Na、Cl、K、Ca、Mg)水平。低鎂血癥和低鉀血癥是常見的不良事件，并給予了補充治療。1例患者在全基因組圖譜中發現了FANCD2基因突變。由于FANCD2基因第17外顯子截斷尚未被表征，其功能尚不清楚。FANCD2是HR修復DNA損傷的一個組成部分，FANCD2功能的喪失已被證明可使腫瘤細胞對PARP抑制劑敏感。外顯子27編碼的FANCD2 S561的單泛素化對于其在DNA損傷應答中的功能至關重要，外顯子17截斷不太可能直接影響FANCD2的單泛素化。此外，FANCD2外顯子17沒有已知的剪接位點，因此，FANCD2的轉錄可能是完整的。FANCD2外顯子17(aa516-552)的變異與致病性無關。事實上，ClinVar將其中大多數歸類為良性。據研究者所知，沒有臨床證據證明FANCD2變異的癌癥患者對PARP抑制劑的敏感性。因此，雖然研究者不能完全排除FANCD2變異對患者應答的潛在影響，但它不太可能是對PARP抑制劑敏感性的主要決定因素。

　　ES細胞對DNA損傷劑敏感。這部分是由于PARP1在損傷處聚集，因為ES細胞缺乏介導PARP1與DNA損傷位點解離的典型EWSR1-PARP1相互作用。此外，Gorthi等人表明EWSR1可抑制RNA聚合酶2的磷酸化，并阻止R環形成。在ES細胞中，EWSR1-FLI融合蛋白未抑制RNA聚合酶2的磷酸化，從而導致R環累積。綜上所述，這些數據提示，EWSR1-ETS融合的存在主要通過降低PARP1與DNA的解離率和促進R環形成來使ES細胞對遺傳毒性藥物敏感。此外，R環的形成與“BRCAness”表型相關。因此，PARP抑制劑也應該具有協同作用。此外，EWS-FLI1融合蛋白通過與BARD1結合，破壞BRCA1和BARD1之間的相互作用，從而抑制HR，使腫瘤獲得“BRCAness”表型。事實上，ES中EWSR1-ETS融合基因本身可能是導致DNA損傷修復缺陷的原因。簡而言之，PARP1似乎是多種DNA損傷和修復通路的匯聚點，這使其成為ES中一個有吸引力的治療靶點。Iniguez等人研究表明，在ES中，小分子THZ1和THZ531與PARPi聯合使用時，可對彼此產生協同作用，而無明顯毒性，因為這些小分子抑制CDK12，從而導致HR缺陷。IVC通過降低同源重組和非同源末端連接相關蛋白的表達水平來引起細胞死亡。一項臨床前研究表明，攜帶野生型BRCA的卵巢癌細胞對奧拉帕利治療無應答。然而，加用IVC后，由于BRCA1/2和RAD51基因下調和ROS生成，觀察到腫瘤顯著減少。Choy等人設計了一項II期研究，在既往接受過治療的轉移性ES患者中評估奧拉帕利單藥治療的療效。沒有觀察到客觀緩解，研究中記錄的結局是疾病穩定。這一結果并不令人意外，因為臨床前研究已經表明，單獨使用奧拉帕利不足以達到客觀緩解。此外，本研究的一例患者也有類似的經歷，該患者在開始PARPi和IVC聯合治療時觀察到顯著緩解。然而，該患者在IVC停藥且僅接受PARPi治療時出現疾病進展。隨后再次使用PARPi聯合IVC，再次獲得應答。

　　這一聯合治療的主要局限性是無法確定IVC的劑量和使用頻率。門診患者每周2-4次IVC輸注可能無法長期持續，因為這種情況會降低患者的生活質量和治療依從性?？梢跃S持高頻率(每周3-4次)IVC輸注，直到獲得良好的反應。達到這一緩解后，可減少IVC的輸注頻率，并可添加其他DNA損傷劑(口服化療藥物等)以提高治療依從性。在本文的2例患者中，在最初的4-8周治療期間取得了良好的反應。如Di Tano及其同事之前所示，為了提高IVC在治療期間的有效性，患者可以采用無毒副作用的模擬禁食飲食。

　　總體而言，聯合治療在這兩例患者中取得了顯著的緩解。雖然PARPi可能在ES的治療中發揮作用，但它們自身并不能誘導足夠的抗腫瘤反應。因此，需要額外的DNA損傷劑來支持PARPi活性，而IVC就具有癌癥特異性DNA損傷特性。近期研究發現IVC安全、耐受性好。IVC的癌癥特異性使其能夠與放療、化療、免疫治療和酪氨酸激酶抑制劑聯合使用。據研究者所知，這是證明IVC和PARPi聯合治療ES的臨床病例報告。應該進行進一步的研究來評估IVC作為DNA損傷劑與PARPi聯合的療效。

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