子宮內膜癌的分子分型與臨床預后相關，然而，目前還沒有足夠的數據支持將分子分型常規用于尋求保留生育能力的患者的治療。本研究回顧性分析了90例接受保留生育功能治療的患者，使用二代測序(NGS)panel將這些患者分為4種亞型。所有患者均接受內分泌治療和宮腔鏡檢查。治療期間每3個月行宮腔鏡檢查評估治療效果。

　　結果顯示，POLE突變患者的疾病進展率高(50.0%，P=0.013)，而微衛星高度不穩定(MSI-H)組的復發率高(50.0%，P=0.042)。PIK3CA突變(HR：0.61;95%CI：0.37-0.99;P=0.046)、超重(HR：0.56;95%CI： 0.32-0.96;P=0.033)和肥胖(HR：0.44;95%CI：0.20-0.95;P=0.036)與顯著較低的累積完全緩解(CR)率相關。促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)聯合來曲唑與顯著較高的累積CR率相關(HR：3.43;95%CI：1.81–6.52;P< 0.001)。KRAS突變與疾病進展顯著相關(P=0.002)。在TP53野生型患者中，PTEN和PIK3CA突變顯著延長達到CR的治療持續時間(log rank P=0.034;P=0.018)。對接受保留生育功能治療的子宮內膜癌患者進行分子分型檢測，有助于選擇合適的治療方案，從而獲得更好的預后。

　　研究背景

　　近年來，子宮內膜癌(EC)的發病率一直在上升，2022年美國估計有65950例新病例和12550例死亡病例。早發性子宮內膜癌(EOEC)，診斷于50歲以下的患者，相對少見，而最近的研究表明，EC的發病率在年輕患者中持續上升，尤其是45歲以下的女性。在20-34歲和35-44歲的女性中，EC的發病率分別為1.8%和5.3%。這表明，與子宮切除術相比，在年輕的早期子宮內膜癌患者中，保留生育功能治療(FST)的比例正在增加。目前，大多數與EC相關的FST研究主要集中在評估各種療法的治療效果和確定影響FST結局的臨床因素。然而，隨著研究的進展，EC的研究正在向基于分子的方法過渡。

　　癌癥基因組圖譜(TCGA)于2013年提出EC的分子分型，基于芯片和測序技術將EC分為4種亞型：(1)POLE超突變型，(2)微衛星高度不穩定型，(3)低拷貝數型，(4)高拷貝數型。隨后，基于免疫組織化學(IHC)或NGS開發了適用于臨床的分子分型系統。NGS已被確立為EC分子分類的有效方法，且刮宮標本與最終子宮切除標本的檢測結果具有高度的一致性。根據NGS分子分型，EC可分為4種亞型：(1)POLE超突變型(POLE mut)(2)微衛星高度不穩定型(MSI-H)，(3)TP53野生型(TP53 wt)，(4)TP53異常型(TP53 abn)。NCCN和ESGO-ESMO-ESTRO都將分子分型作為指導接受手術的EC患者治療策略的考慮因素。此外，新的ESGO/ESHRE/ESGE指南鼓勵對接受FST的EC患者進行分子分型。

　　目前關于EC分子分型與FST關系的研究較少，且這些研究報告了不同的結果。一些研究提示，不同分子亞型對保育治療的反應不同，與其他亞型相比，錯配修復缺陷(MMR-D)可能與較長的治療持續時間和較高的復發風險相關。然而，另一項研究表明，分子分型可能對接受FST的EC患者的預后沒有意義。因此，迫切需要進一步的臨床研究來證實分子分型對行FST的EC患者的意義。

　　研究方法

　　回顧性分析2021年1月至2022年1月在復旦大學附屬婦產科醫院接受FST的所有EC患者。這些患者包括最初診斷為EC和治療過程中進展為EC的患者。納入標準如下(1)年齡18-45歲;(2)有保留生育能力的強烈愿望;(3)初診時經組織學證實為子宮內膜樣子宮內膜癌(EEC)或FST期間由子宮內膜非典型增生(AEH)進展而來的EEC;(4)病變局限于子宮內膜，增強磁共振成像(MRI)或經陰道超聲檢查未發現可疑或轉移病灶;(5)非妊娠狀態;(6)無孕激素治療禁忌證;(7)治療開始前有可獲得的子宮內膜病變的分子分型。排除標準如下：(1) 在本中心進行初次評估和治療之前，有超過一個月的局部或全身激素治療史;(2)樣本的DNA質量不足以進行NGS;(3)患者治療期間轉院至另一家醫院。使用NGS panel將患者分為四種分子亞型：POLE mut、MSI-H、TP53 wt和TP53 abn。研究檢測了一系列與EC分子分型相關的基因，包括POLE、TP53、MLH1、MSH2、PMS2、MSH6、EPCAM、PIK3CA、PTEN和KRAS。

　　對符合納入標準的患者進行全面評估，由多學科團隊決定每例患者的治療方案。所有患者均接受以下治療之一：(1)口服醋酸甲地孕酮(MA)160mg/d;(2)口服醋酸甲羥孕酮(MPA)250mg/d;(3)左炔諾孕酮宮內節育系統(LNG-IUS)置入;(4)口服MA 160mg/d聯合LNG-IUS;(5)促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a) 3.75mg/4周(肌內注射)聯合來曲唑2.5mg/d口服。根據患者的內科并發癥，部分患者還接受了口服二甲雙胍1500mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d。

　　藥物治療期間每3個月行完全宮腔鏡評估，以評估FST療效。宮腔鏡下切除子宮內膜病灶，未發現明顯病灶者行子宮內膜活檢?？紤]到宮腔鏡檢查時間的輕微變化，分析的截點延長至第16周和第32周。使用每次宮腔鏡評估期間獲得的標本對激素治療的反應進行組織學評估。

　　研究結果

　　回顧性分析了115例EEC患者的臨床資料。共排除25例，包括8例局部或全身孕激素治療超過1個月的患者，4例轉院患者，13例標本無法測序或腫瘤組織DNA不足的患者。最終90例患者納入本研究。POLE突變6例(6.7%)，MSI-H 5例(5.6%)，TP53野生型84例(86.7%)，TP53突變型1例(1.1%)。

　　患者的臨床特征

　　在本研究隊列中，36例患者在接受治療時年齡超過30歲。超重患者占47.8%，肥胖患者占13.3%。40.0%的患者有胰島素耐藥，60.0%有高脂血癥。所有患者在首次激素治療前雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)表達均為陽性?？傮w上，70.0%的患者接受醋酸甲地孕酮(MA)作為主要的FST，20.0%的患者采用GnRH-a聯合來曲唑治療。在4個亞組中，初始治療方案有顯著差異，TP53 wt組初始治療采用MA或GnRH-a聯合來曲唑的患者比例最高(P=0.005)。治療16周后，TP53 wt組CR率為32.0%，與其他亞組比較差異無統計學意義(p>0.05)。治療32周后，4個亞組的CR率如下：POLE mut組vs. MSI-H組vs. TP53 wt組vs. TP53 abn組為50.0%(3/6) vs. 60.0%(3/5) vs. 57.7%(45/78) vs. 0(P=0.881)。隨訪期間，TP53 abn組沒有1例患者達CR，其余3個亞組的CR率均超過80.0%(P=0.035)。獲得CR后共12例患者出現疾病復發，MSI-H組的復發率為60.0%，顯著高于POLE mut組和TP53 wt組(P=0.037)。在治療過程中，12例患者發生疾病進展，其中POLE mut和MSI-H亞組分別為50.0%和40.0%，相比之下，TP53 wt亞組只有9%(P=0.013)。所有患者的中位隨訪時間為59.8周(范圍：19.1-104.0周)。

　　研究隊列中所有患者的體細胞突變結果見圖2。MSI-H組患者的年齡均≥30歲。MSI-H組中有1例患者在FST期間出現復發和進展，病理類型進展至3級。2例患者為2級，均為TP53 wt。隨訪期間，共5例患者未達到CR，1例為POLE mut，3例為TP53 wt，1例為TP53 abn。IHC結果顯示，5例患者MMR相關蛋白表達缺失。所有患者均為野生型p53表達。

　　關注靶向基因時，PTEN是P/LP(致病或可能致病)突變頻率高的基因，90例患者中，57例(63.3%)檢出PTEN突變，其次為PIK3CA、KRAS、POLE、MMR相關基因和TP53，檢出率分別為35/90(38.9%)、14/90(15.6%)、6/90(6.7%)、5/90(5.6%)和2/90(2.2%)?；诒狙芯恐惺褂玫腘GS panel，14例患者未檢測到P/LP突變。PIK3CA和PTEN突變在POLE mut組中更常見，但這在統計上并不顯著。研究提示TP53 P/LP突變是影響FST預后的不利因素。1例合并TP53致病突變的MSI-H患者在獲得CR后出現疾病復發和進展，另1例TP53 abn患者在隨訪期間未獲得CR。

　　相關因素對治療效果的影響

　　表2顯示了變量和FST結果之間的關聯。LP/P PTEN突變顯著降低了治療16周時的CR率(P=0.002)。治療32周時CR率隨BMI(體重指數，P=0.004)和胰島素耐藥(P=0.005)的增加而顯著降低。令人驚訝的是，GnRH-a聯合來曲唑作為初始治療在32周時達到了100.0%的CR率(P<0.001)，明顯高于任何其他療法。本研究隊列中，進展患者均有病理進展，但增強MRI未發現轉移證據。不同初始治療方案的疾病進展率存在顯著差異(P=0.011)，其中MA組和GnRH-a聯合來曲唑組的疾病進展率較低。在分子水平上，POLE、KRAS和MMR相關基因的LP/P突變與疾病進展顯著相關(分別為P=0.013, P=0.002, P=0.029)。此外，MSI-H患者CR后復發率較高(60.0%，P=0.005)。不同初始治療和維持治療方案的復發率存在顯著差異，以MA為初始治療的患者和CR后以Diane-35聯合二甲雙胍為維持治療的患者的復發率顯著降低(分別為P=0.005，P=0.008)。

　　單因素Cox回歸分析顯示，超重(HR：0.48;95%CI：0.29-0.78;P=0.003)、肥胖(HR：0.34;95%CI：0.17-0.70;P=0.003)和IR(胰島素耐藥)(HR：0.56;P=0.003)與較低的累積CR率相關。而GnRH-a聯合來曲唑與較高的累積CR率顯著相關(HR：4.81;95%CI：2.60-8.93;P<0.001)(圖3)。

　　研究者在單因素Cox回歸中選擇了P<0.01的因素進行進一步的多因素分析。超重(HR：0.56;95%CI：0.32-0.96;P=0.033)和肥胖(HR：0.44;95%CI：0.20-0.95;P=0.036)的不利影響仍然顯著。值得注意的是，多因素Cox回歸分析顯示，PIK3CA突變與較低的累積CR率相關(HR：0.61;95%CI：0.37-0.99;P=0.046)。GnRH-a聯合來曲唑仍被認為是CR的有利因素(HR：3.43;95%CI：1.81-6.52;P<0.001)。

　　不同分子突變對腫瘤治療效果的影響

　　4種分子亞型的治療持續時間見圖4A。多因素Cox回歸分析發現初始治療方式對CR率有顯著影響。因此，分析排除了接受GnRH-a聯合來曲唑作為初始治療的患者。4種亞型之間達到CR的時間沒有發現顯著差異(log rank檢驗;P=0.086)，但研究者確實發現只有TP53 wt組的患者在治療24周時達到CR。進一步分析TP53 wt組的分子特征(圖4B)顯示，無靶向基因突變的患者治療持續時間更短(log rank P=0.014)，而PTEN和PIK3CA突變延長了保育治療的治療持續時間(log rank檢驗分別為P=0.034，P=0.018)。

　　POLE mut、MSI-H和TP53 abn的患者

　　在本研究隊列中，POLE突變中P286R突變占66.6%，其余2例為M444K和V411L突變。5例MSI-H患者均行胚系基因檢測，其中1例診斷為Lynch綜合征(LS)。3例POLE mut和2例MSI-H患者在治療過程中更換了治療方案。1例POLE mut患者治療9個月無效，行子宮切除術，而另1例LS患者因疾病復發、進展行手術治療。組織病理學檢查均未見深部肌層浸潤、淋巴血管間隙浸潤(LVSI)、卵巢或淋巴結轉移。

　　改變治療方案的患者的詳細信息

　　接下來，研究者分析了經過多學科討論后在治療過程中改變治療方案的患者。共有19例患者改變了治療方案，其中POLE mut亞組3例(50%)，MSI-H亞組2例(40%)，TP53 wt亞組14例(17.9%)。在末次隨訪時，89.5%的患者在改變治療方案后達到CR。POLE mut亞組和TP53 WT亞組各有2例患者因疾病進展而改變了治療。16例改用GnRH-a聯合來曲唑治療，3例改用Diane-35聯合二甲雙胍治療。研究者注意到2例患者在改變治療方案后的隨訪期內仍未達到CR。

　　討 論

　　分子特征和保育治療的結果

　　在這項研究中，研究者證明了分子分型可以用于預測保育治療的EC患者的預后。本研究結果與既往研究的結果不同，POLE突變的患者對黃體酮治療并沒有表現出更好的反應，對這種治療并不敏感。Kaplan-Meier生存曲線分析未發現4個亞組間存在顯著差異，這可能與治療方案的改變和患者隊列規模小有關。在本研究隊列中，POLE mut組只有1例患者從大劑量黃體酮治療中獲益。此外，POLE mut組中，AEH患者在治療過程中更容易進展為EC，這與接受手術的患者形成了鮮明的對比。通過分析現有報道，研究者僅發現3例POLE突變的保育治療EC患者，其中2例接受口服黃體酮治療，但最終因疾病復發或進展而接受手術治療，僅1例患者接受LNG-IUS治療6個月后獲得CR且無復發。這些數據提示POLE突變可能是EC患者FST的不利因素之一。與手術患者相似，TP53突變患者的預后較差。1例EC患者在我們的研究中被歸類為TP53 abn，即使在治療90周后也未達到CR，該患者因不規律隨訪而未改變治療方案。另1例MSI-H伴TP53突變患者在治療過程中出現疾病復發并進展為高級別EEC。此外，本研究發現MSI-H組中有60.0%(3/5)的患者出現疾病復發，這與之前報道的研究結果一致。

　　研究發現POLE mut和MSI-H亞組的患者具有高腫瘤突變負荷(TMB)，其中前者表現出更高的TMB。在最近的一項研究中，Riggs等人報道高TMB與DACH1基因突變頻率增加相關。DACH1基因與孕激素受體表達呈正相關，提示POLE mut和MSI-H亞組患者對孕激素不敏感可能與DACH1基因突變有關。DACH1基因突變的檢測有助于識別適合進行FST的患者。MSI-H亞組較POLE mut亞組較低的TMB可能與兩組間長期療效的差異有關。最近，Hu等人報道，基于ATAC-Seq和RNA-Seq的綜合分析，與孕激素敏感的子宮內膜病變相比，PDGFC、DIO2、SOX9和BCL11A在孕激素不敏感的子宮內膜病變中表達上調，而FOXO1、IRS2、APOE、FYN和KLF4表達下調。通過對TCGA數據進行差異基因富集分析(本文未提供分析數據)，研究者發現與TP53 wt組相比，IRS2在POLE mut和MSI-H EC患者中表達下調。IRS2作用于胰島素受體的下游，激活MAPK和PI3K/AKT通路，誘導葡萄糖攝取和膜標志物表達。本研究表明，IRS2的下調可能是POLE mut組和MSI-H組對孕激素保育治療反應差的原因之一。

　　基于NGS結果進一步分析顯示，與無突變的患者相比，可能致病/致病基因突變的患者獲得CR所需的治療時間更長，并且PTEN突變患者的緩解率顯著低于無PTEN突變的患者，這與之前的研究一致。此外，本研究發現PIK3CA突變也是延長治療時間的因素之一。

　　此外，大約32.6%的患者同時患有AEH(子宮內膜癌的前體)。然而，對這些患者分子特征的研究仍然有限。在Puechl AM及其同事進行的一項回顧性分析中，在37例AEH患者中，2例錯配修復缺陷(MMR-D)患者中有1例(50%)出現疾病進展，4例POLE突變患者中有1例(25%)出現疾病進展，27例p53 wt患者中只有2例(7.4%)出現疾病進展。本研究證實了這些發現，提示具有POLE突變和MSI-H的AEH患者更有可能發生疾病進展。然而，由于樣本量有限，有必要進一步深入研究，以提供有價值的預后見解，并促進基于分子特征的更個性化的治療和隨訪策略的開發。

　　分子特征和疾病預后

　　在接受手術治療的EC患者中，不同分子分型患者的預后不同，POLE mut組的10年無復發生存(RFS)率較高，而p53mut組的遠處復發率較高，且總生存(OS)率較低。在本研究中，POLE、KRAS和MMR相關基因的LP/P突變與較高的疾病進展率相關。Cox多因素回歸分析顯示，PIK3CA是影響子宮內膜癌患者達CR的危險因素。4種亞型中，TP53 wt組患者數量最多。之前的一項研究表明，在TP53 wt組中，突變型KRAS和野生型ARID1A患者的5年無復發生存率較低。本研究發現PTEN和PIK3CA基因突變是影響EC患者FST預后的新分子標志物。據報道，PTEN是一種腫瘤抑制基因，在57-83%的EC病例中發生突變，是早期子宮內膜癌中常見的分子事件。PTEN也是已知的PI3K/AKT/mTOR通路的負調控因子，研究報告了PTEN表達缺失與轉移性疾病之間的顯著關聯。PIK3CA也與疾病侵襲相關。例如，Hayes等人提出，有PIK3CA突變的子宮內膜癌應被視為浸潤性癌，而無該基因突變的子宮內膜癌將是更保守方法的候選者。在本研究中，PIK3CA突變與保育治療后較差的預后之間存在相關性。據報道，KRAS在EC的進展中起早期作用，同樣，本研究隊列顯示，疾病進展組的KRAS致病性突變率較高。

　　部分EC患者具有多種分子特征，既往研究表明，在手術患者中，攜帶TP53突變的MMR-D和POLE突變患者的預后優于單一TP53突變患者。本研究中1例攜帶致病性TP53突變的MSI-H患者在治療過程中出現疾病進展，本例患者的組織學類型進展為高級別子宮內膜樣癌。這提示對攜帶TP53突變的患者應加強監測。目前，對于具有多種分子特征的患者，保育治療的療效尚不明確，需要獲得更多的臨床數據進行分析。

　　其他可能影響保育治療療效的因素

　　本分析證實了EC患者的體重和FST結果之間的相關性。超重和肥胖是影響保育治療患者治療持續時間的獨立危險因素。既往研究表明不同的BMI類別與保育治療的結局顯著相關。在本研究隊列中，POLE mut組和MSI-H組的超重人群高于TP53 wt組，盡管沒有檢測到統計學差異。EC的分子分型可以讓我們關注不同分子特征與保育治療結局的相關性，也可以考慮分子特征和代謝對EC患者保育治療結局的聯合影響。分子特征與代謝之間的相互作用是未來重要的研究方向。

　　治療方案與保育治療結果之間的關系

　　GnRH-a是一種促性腺激素釋放激素激動劑，可抑制垂體促性腺激素的分泌，減少卵巢激素的分泌，抑制卵巢功能，降低循環雌激素水平。近年來，GnRH-a被報道為子宮內膜癌患者的有效FST。本分析表明，在POLE mut亞組中，使用GnRH-a聯合來曲唑作為初始治療方法的獲益顯著大于黃體酮。這間接證實了POLE mut對孕酮不敏感。

　　本研究分析了分子分型及其他分子特征對接受FST的EC患者的預后價值。然而，本研究也存在一些需要考慮的局限性。首先，本分析受到回顧性和使用單一機構數據庫的限制，這可能會導致患者選擇時出現偏倚。然而，為了避免選擇偏倚，在整個研究過程中，研究者對每個AEH或EEC患者進行了詳細的數據記錄和嚴格的納入和排除標準。因此，目前需要進一步的前瞻性研究來驗證分子分型對接受FST的EC患者的全面影響。

　　EC的分子分型是一個有用的分類系統，適用于接受保育治療的患者。然而，其對預后的指導應與手術患者的指導相區別。此外，研究發現其他一些基因的體細胞致病突變也與保育治療的預后相關，包括PTEN、KRAS和PIK3CA。分子分型具有鑒別有相似組織學特征但預后不同的EC患者的潛力，從而為具有分子譜的患者提供個體化治療和監測方案。

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